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  • SEGURO DE ASISTENCIA SANITARIA

    Nuestros abogados pueden darte todo el asesoramiento y defensa jurídica cuando la compañía aseguradora no cumple con las condiciones contractuales concertadas.

EL CONTRATO DE SEGURO DE ASISTENCIA SANITARIA

 

Los seguros sanitarios privados han tenido un franco crecimiento en los últimos decenios. Al aumentar la calidad de vida y los ingresos de las familiar, las personas optan por contratar pólizas de cobertura sanitaria. Es una decisión completamente racional y justificada, ya que un estado de salud óptimo permite disfrutar de la vida en todas sus dimensiones. 

Hay dos tipos de pólizas básicas: de enfermedad y de asistencia. La primera cubre los gastos médicos y farmacéuticos del paciente y, además, por cada día de baja se recibe un importe indemnizatorio.

La segunda es de prestación de servicios, lo que significa que los gastos médicos y los derivados por intervenciones quirúrgicas los asume la compañía.

El seguro de asistencia sanitaria ha ido evolucionando con el tiempo, llegando a existir distintas modalidades. En la actualidad, hay seguros que los servicios los proporciona la propia entidad aseguradora, teniendo a su disposición las instalaciones y medios. Aunque por el momento, sigue siendo habitual que los presten hospitales o facultativos concertados, con los cuales se han firmado unos acuerdos de colaboración. Es importante esta distinción, porque cuando se recibe la atención sanitaria por un facultativo a cargo de la aseguradora, hay una concurrencia de responsabilidad por negligencia médica. 

También, existen pólizas que cubren las urgencias para ser atendido en un centro hospitalario de forma inmediata.

Al igual que, cuando se firma cualquier otro contrato, el interesado en suscribir un seguro sanitario debe leer las cláusulas con detenimiento; tanto las condiciones generales como las especiales. Es imprescindible saber que se está firmando, para no llevarse sorpresas más adelante.

Si una persona tiene una dolencia o sufre una enfermedad y considera que está cubierto, puede sufrir una decepción cuando reclame la prestación. La compañía está facultada para citar al afectado o lesionado y realizarle una revisión de su estado de salud. El dictamen médico determinará si se tiene derecho o no a la cobertura pactada.

No solo puede darse el caso de que la compañía deniegue la cobertura. Ocurren toda clase de complicaciones como, cuando habiendo concertado una asistencia sin lista de espera, el paciente quedé en recepción toda una mañana o una noche. O habiéndose acordado la libre elección de facultativo, no se haga efectivo este privilegio causando un perjuicio y una contravención a las condiciones pactadas.

En cualquier caso antes de acudir a un abogado, el afectado por una decisión que contraviene las estipulaciones acordadas, tiene a su disposición el servicio de atención a los clientes para interponer su oportuna queja o reclamación. Si en el plazo de dos meses, desde la interposición de la reclamación, no recibe respuesta, puede recurrir a la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones por incumplimiento.

A las mutuas se les aplica un régimen jurídico distinto que a las compañías aseguradoras. En consecuencia, es imprescindible que el interesado sepa con que entidad está suscribiendo una póliza. El firmante se convierte en mutualista, con lo que es titular de unos derechos y de unas obligaciones.

Nosotros como abogados hemos litigado en ambos lados. Tanto a favor de la entidad aseguradora, como del asegurado. Por lo que conocemos profundamente la problemática que surge de este tipo de juicios.

Reunimos los conocimientos necesarios para ofrecer una defensa letrada seria, diligente y respetuosa con el afectado.